Sindrome dello spazio gluteo profondo: quadro clinico, diagnosi e trattamento

L’intrappolamento del nervo sciatico all’interno dello spazio gluteo profondo è una sindrome sottostimata, diagnosticabile solo con una accurata diagnosi differenziale. Quando fallisce il trattamento conservativo si passa alla chirurgia, spesso risolutiva

«La deep gluteal syndrome (Dgs), sindrome dello spazio gluteo profondo, è caratterizzata dalla compressione del nervo sciatico, non provocata da patologie discali o intra-pelviche, che si manifesta con dolore e disestesie nella zona glutea, all’anca o alla parte posteriore della coscia associato, o meno, a radicolopatia». Come dice Michele Conati, ortopedico veronese che opera presso la Casa di Cura San Francesco e l’Ospedale di Suzzara, si tratta di una patologia più diffusa di quanto si pensi, che richiede molta attenzione nella diagnosi e nel trattamento.
L’esperto, che ha parlato della patologia all’ultimo congresso Siot di Roma, spiega che le opzioni terapeutiche possono essere conservative o chirurgiche. «Ovviamente – sottolinea Conati – la scelta dipende dalla causa responsabile della sintomatologia dolorosa. In linea generale, comunque, si cerca sempre di privilegiare innanzitutto il trattamento conservativo, riservando spazio alla chirurgia ai casi refrattari».

Dottor Conati, quali sono i sintomi e le cause del dolore posteriore dell’anca?
Fino a qualche anno fa tale quadro clinico veniva generalmente definito “sindrome del piriforme”, poiché il muscolo piriforme era considerata l’unica struttura in grado di provocare la compressione del nervo sciatico all’interno dello spazio gluteo profondo. Ciò è dovuto all’esistenza di variazioni anatomiche fra muscolo piriforme e nervo sciatico (figura 1). Sono state descritte sei possibili varianti e la prevalenza di tali anomalie è del 16,9%, anche se è importante considerare il fatto che non sono necessariamente correlate con la sintomatologia dolorosa.
Recentemente, il miglioramento delle conoscenze diagnostiche e delle tecniche chirurgiche ha permesso di dimostrare l’esistenza di numerose strutture in grado di provocare, da sole o in associazione, la compressione del nervo sciatico: tralci fibrosi o fibro-vascolari, muscoli glutei, muscoli flessori dell’anca, il complesso gemelli-otturatore interno, strutture ossee, anomalie vascolari, neoformazioni cistiche o solide (ematomi, ascessi, aneurismi, endometriosi, sarcomi, metastasi). Per questo motivo si è utilizzata la definizione deep gluteal syndrome per descrivere l’intrappolamento del nervo sciatico all’interno dello spazio gluteo profondo.
I pazienti con intrappolamento del nervo sciatico riferiscono spesso un evento traumatico (per esempio caduta sul gluteo) e lamentano dolore in regione glutea, con impossibilità a stare seduti per più di trenta minuti, con possibile irradiazione algica alla parte posteriore della coscia (generalmente fino al poplite) o al piede. Talvolta la sintomatologia può essere simile a quella provocata dalla hamstring syndrome, dal conflitto ischio-femorale o da patologie intra-articolari dell’anca: dolore, sensazione di bruciore o crampi nella zona glutea o nella parte posteriore della coscia.

Si tratta di una patologia frequente?
Non è semplice quantificare la frequenza di questa patologia. Posso comunque affermare con certezza che è sottostimata. Si è osservato che ai pazienti affetti da Dgs viene formulata la corretta diagnosi mediamente quattro anni dopo l’insorgenza dei sintomi. Poiché il sintomo principale è rappresentato da una “pseudo-sciatica”, si dedica l’attenzione principalmente allo studio della colonna vertebrale e alle patologie ad essa associate.
È stato stimato che il 6-17% dei pazienti che vengono rivalutati dopo il fallimento di trattamenti per “sciatica”, potevano essere inquadrati nel gruppo della Dgs. Per formulare la diagnosi di Dgs occorre, invece, allargare i propri orizzonti culturali e rivolgere lo sguardo a elementi fino ad ora poco conosciuti e studiati. Martin, per esempio, ha dimostrato che nei pazienti con aumento dell’antiversione femorale si può verificare, teoricamente, l’intrappolamento del nervo sciatico causato dal conflitto del gran trocantere e la tuberosità ischiatica durante le manovre di abduzione, flessione e rotazione esterna dell’anca.

Esiste un paziente tipico?
Non esiste un paziente “tipico”. Tutti i soggetti con Dgs lamentano dolore in regione glutea con possibile irradiazione lungo l’arto inferiore omolaterale. È difficile tuttavia trovare pazienti che descrivano i sintomi nella stessa identica maniera.
Ho inoltre notato, nel corso degli interventi chirurgici che ho eseguito, una notevole diversità dal punto di vista anatomico tra i vari pazienti, al punto che risulta anche difficile descrivere una normale anatomia dello spazio gluteo profondo.

Di quali trattamenti si avvale l’approccio conservativo?
Il trattamento conservativo della Dgs varia a seconda della causa responsabile dell’intrappolamento del nervo sciatico. L’ipertrofia, la contrattura o semplicemente l’infiammazione muscolare (piriforme, quadrato del femore, complesso gemelli-otturatore interno) vengono generalmente trattati con il riposo, Fans, farmaci miorilassanti e terapia fisica. Il programma di terapie fisiche deve includere manovre di stretching dei muscoli extra-rotatori. Lo stretching del piriforme si esegue con l’anca in flessione, adduzione e intra-rotazione. I pazienti con impingement femoroacetabolare (Fai) tipo Cam (a camma) o retroversione acetabolare non sono in grado di svolgere questi esercizi in maniera adeguata, per cui talvolta occorre prendere in considerazione la possibilità di trattare primariamente la patologia intra-articolare.
Il nervo sciatico è in grado di “allungarsi” e di scivolare in modo da adattarsi a moderati fenomeni di tensione o di compressione generati dai movimenti articolari. Vengono quindi incoraggiati esercizi passivi di circonduzione dell’anca con lo scopo di preservare la normale escursione del nervo sciatico.
Talvolta possono essere utili cicli di ultrasuono-terapia. Nei casi di insorgenza acuta del dolore nei quali il paziente non è in grado di mantenere l’anca flessa con il ginocchio in estensione, può essere consigliato un tutore per mantenere il ginocchio in posizione flessa così da ridurre la tensione sul nervo sciatico.
Infiltrazioni ecoguidate o Tac guidate con anestetico locale o corticosteriodi, nel piriforme possono possono contribuire a migliorare la sintomatologia dolorosa. In alcuni casi si possono eseguire infiltrazioni di anestetico locale o di cortisone nella zona perimetrale piuttosto che nel muscolo piriforme. In molti pazienti, comunque, la terapia conservativa non risulta efficace.

Dunque, capita spesso di dover ricorrere alla chirurgia?
È necessario ricorrere all’intervento chirurgico nei casi in cui il trattamento conservativo non sia stato risolutivo. Si deve, sempre, utilizzare la chirurgia per il trattamento di patologie che creano un effetto meccanico e non “funzionale” di compressione del nervo sciatico come nel caso di anomalie morfologiche del piriforme o in presenza di tessuto fibroso o fibro-vascolare perineurale. Nei casi di conflitto ischio-femorale appare evidente che solo il trattamento chirurgico è in grado di ripristinare le condizioni anatomiche necessarie per la normale fisiologia.

Ci può descrivere il tipo di intervento chirurgico?
Il trattamento della Dgs può avvalersi sia della tecnica open che di quella endoscopica. I vantaggi di quest’ultima includono la minore invasività, la possibilità di visualizzare le strutture anatomiche con un maggior ingrandimento, di ispezionare l’intero spazio gluteo profondo, dal grande forame ischiatico fino alla porzione prossimale della coscia, e di valutare la biomeccanica del nervo sciatico.
Si possono utilizzare sia la posizione supina che quella prona. La prima ha il vantaggio di consentire la mobilizzazione passiva delle articolazioni del ginocchio e dell’anca al fine di valutare la cinematica del nervo sciatico. Una possibile, relativa, controindicazione nella posizione supina è rappresentata dal “genu recurvatum”, che può essere causa di eccessiva tensione sul nervo sciatico.
È ovviamente necessario che il chirurgo abbia una buona esperienza in chirurgia artroscopica e conoscenza dell’anatomia dello spazio gluteo profondo e delle sue possibili variabili. Si può lavorare indifferentemente con ottiche da 30° o 70° a seconda delle preferenze del chirurgo. Viene inoltre utilizzata una pompa a una pressione di 60 mmHg.
Si utilizzano tre portali: AL, PLD e PL accessorio (figura 2). L’amplificatore di brillanza è utile per confermare l’appropriato posizionamento degli strumenti durante l’intera durata dell’intervento.
Si identificano dapprima lo spazio peritrocanterico, i tendini del vasto laterale e del grande gluteo, che si inserisce sulla linea aspra del femore, e il muscolo quadrato del femore. Il nervo sciatico si trova appena posteriormente a esso, avvolto da tessuto adiposo. Si devono identificare le arterie collaterali della glutea inferiore, della circonflessa mediale e della prima perforante.
Si inizia quindi, in direzione prossimale, la dissezione del nervo sciatico, delicatamente, avendo cura di non lesionare l’epinervio.
Si identificano poi il complesso gemelli-otturatore interno, le inserzioni degli hamstring e, infine, il piriforme. Posteriormente ad esso si trova una collaterale dell’arteria glutea inferiore. Prossimalmente al piriforme emerge l’arteria glutea superiore.

C’è un rischio concreto di danni iatrogeni?
Il numero dei casi trattati è in continuo aumento, ma la percentuale di complicazioni continua ad essere bassa.
Per evitare eccessivi stress di tensione sul nervo sciatico è preferibile trattare separatamente le patologie intra-articolari da quelle extra-articolari.
È importante eseguire un’accurata emostasi al fine di prevenire la formazione di ematomi all’interno dello spazio gluteo profondo e di evitare l’uso di Fans nell’immediato periodo post-operatorio. Per lo stesso motivo è buona norma evitare un’attività rieducativa troppo aggressiva.
Un’altra possibile complicazione è rappresentata dalla fuoriuscita di liquido in addome (retroperitoneo). Per evitarlo occorre mantenere bassa la pressione della pompa ed escludere, mediante controlli periodici intra-operatori, la presenza di distensione addominale, monitorando eventuali variazioni della temperatura corporea.
Ovviamente bisogna prestare particolare attenzione a non danneggiare il nervo sciatico, avendo cura di eseguire la dissezione con strumenti smussi, evitando altresì la devascolarizzazione del nervo stesso.

Quali risultati si possono ottenere?
I risultati clinici sono molto incoraggianti. L’80% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per Dgs non lamenta, nel post-operatorio, dolore durante la posizione seduta. L’Harris hip score (Hhs) migliora, mediamente, passando da 54,4 nel pre-operatorio a 78 nel post-operatorio. Dopo l’intervento la maggior parte dei pazienti smette di assumere antidolorifici.

(di Renato Torlaschi, Giornalista Tabloid di Ortopedia, per Orthoacademy)