Slap lesion: lesione del labbro glenoideo superiore o spalla del “lanciatore”

(del Dr.Antonio Mattei per Medicitalia.it) – Il labbro glenoideo è una fibrocartilagine a sezione triangolare che si dispone circonferenzialmente alla glena scapolare e ha la funzione di aumentarne la congruità articolare con la testa dell’omero.

L’altezza della cavità glenoidea viene aumentata dal cercine di circa il 50% e la superficie di contatto dell’articolazione gleno-omerale viene aumentata del 38% sull’asse lungo e del 36% sull’asse corto.

In definitiva il labbro aumenta l’area di copertura della testa omerale del 72% sull’asse lungo e del 59% sull’asse corto.

Studi scientifici dimostrano che la stabilità dell’articolazione gleno-omerale dipende per il 20% dal complesso gleno-labbrale.

Una rottura di questa struttura determina quindi una potenziale instabilità dell’articolazione.

Mentre le rotture della porzione anteroinferiore del labbro sono state a lungo studiate e da tempo conosciute come responsabili di patologie della spalla, le lesioni della porzione superiore sono state riconosciute come potenzialmente patologiche solo con l’avvento della tecnica artroscopica. Nella porzione superiore del labbro origina il capo lungo del muscolo bicipite brachiale formando una struttura denominata ancora bicipitale. Traumi a questo livello possono danneggiare l’ancora bicipitale. Le rotture che si verificano hanno una scarsa capacità riparativa perché sottoposte a continue trazioni da parte del tendine del bicipite.

Le lesioni del labbro superiore furono descritte per la prima volta da Andrews nel 1985 ma il primo ad aver coniato il termine SLAP fu Snyder nel 1990 e questo non è altro che l’acronimo di Superior Labrum Anterior and Posterior (lesion).

Snyder suddivise queste lesioni in 4 tipi:

• Tipo I: il bordo labrale superiore è usurato ma l’ancora bicipitale è intatta.
• Tipo II: il labbro superiore è lesionato e l’ancora bicipitale è instabile, coesiste in genere una degenerazione del labbro superiore.
• Tipo III: viene descritta come lesione a manico di secchia. La parte centrale del labbro è lussata in articolazione ma le inserzioni periferiche sono intatte. L’ancora bicipitale in genere è stabile.
• Tipo IV: presenza del manico di secchia del bordo glenoideo superiore che si associa ad instabilità dell’ancora bicipitale.

Classificazione di Snyder

Esistono molte varianti di questa classificazione apportate successivamente (Morgan, Burkhart, Maffet ecc.) ma sostanzialmente bisogna dire che questa risulta la più semplice.

La lesione più frequente come incidenza è sicuramente il tipo II e spesso pone problemi sia di diagnosi accurata che di terapia.

Questa lesione in genere è causa di dolore nelle attività che richiedono l’uso dell’arto al di sopra della testa (overhead).

L’incidenza della SLAP non è molto rara anche se risulta molto variabile nei vari studi riportati in letteratura internazionale e va dal 3,9 al 6%.

L’età più colpita sembra essere intorno ai 35 anni e il sesso più colpito è quello maschile.

Sintomatologia

La sintomatologia di questa lesione è spesso molto sfumata; i pazienti quasi sempre descrivono un dolore molto poco definito localizzato posteriormente nella spalla. Qualche volta vengono riferiti anche segni tipo click o rumori interni all’articolazione molto simili a quelli descritti per le lesioni meniscali del ginocchio.

Vengono descritti nell’anamnesi episodi di cadute sulla spalla, allungamenti improvvisi e non controllati dell’arto superiore e movimenti improvvisi per evitare cadute di oggetti a terra.

Negli atleti invece raramente si repertano episodi traumatici e la sintomatologia comincia in modo sfumato.

Gli atleti più colpiti sono quelli che usano l’arto superiore al di sopra della testa per effettuare il gesto sportivo e in questi atleti spesso si assiste in un deficit di potenza del gesto atletico.

Questi atleti riferiscono molto spesso un affaticamento dell’arto nel gesto atletico (dead arm).

Diagnosi

La difficoltà diagnostica è dovuta sia alla sintomatologia che si presenta in maniera molto sfumata ma anche al fatto che questa lesione molto spesso si sovrappone ad altre patologie della spalla.

Comunque una SLAP lesion, soprattutto di tipo II localizzata posteriormente, viene spesso descritta come un dolore posteriore che si manifesta in abduzione dell’arto con rotazione interna e nei soggetti sportivi viene riferita una diminuzione di potenza del gesto atletico associata ad una facile stancabilità (dead arm)

Sono stati descritti molti test per la diagnosi di questa patologia ma le correlazioni con i reperti artroscopici sono spesso deludenti.

Snyder ha descritto lo SPEED TEST (biceps tension speed test) che se positivo provoca dolore quando si oppone resistenza all’elevazione dell’arto posto a 90° di flessione con gomito esteso.

Il test di COMPRESSIONE-ROTAZIONE si effettua con la spalla elevata a 90° e il gomito flesso a 90° applicando una compressione assiale sull’articolazione e ruotando l’arto; la comparsa di dolore determinano una positività del test.

Altri test sono stati descritti come il test di O’Brien, Kliber, Jobe relocation.

Nonostante gli innumerevoli test descritti comunque nessuno si è dimostrato certamente predittivo e riproducibile.

Questo probabilmente è dovuto anche al sovrapporsi di un’alta incidenza di lesioni della cuffia in questi pazienti (30/40%).

La Risonanza Magnetica qualche volta evidenzia la lesione ma falsi positivi e falsi negativo sono molto frequenti con questa metodica.

Più accurata sembra essere la Risonanza Magnetica con iniezione di mezzo di contrasto in articolazione (Artro-RM) ma la diagnosi certa viene effettuata solo artroscopicamente.

Trattamento

Il trattamento chirurgico della SLAP lesion è indicato in caso di persistenza dei sintomi per più di 3 mesi di trattamento conservativo.

Comunque se esiste un forte sospetto di SLAP lesion con RM non chiaramente positiva e persistenza dei sintomi è indicata la procedura artroscopica al fine di eseguire una diagnosi certa.

Il trattamento iniziale della SLAP lesion consisteva soltanto in un “debridment” della lesione e cioè in uno sbrigliamento della parte.

Nel corso degli anni però si è constatato che quando l’ancora sia instabile questo trattamento è da considerarsi insufficiente e si consiglia in questi casi la riparazione e quindi la fissazione.

Comunque una SLAP lesion riscontrata in corso di lesione di BANKART (lesione del cercine glenoideo nella porzione antero-inferiore post traumatica) dovrebbe sempre essere stabilizzata.

La stabilizzazione avviene attraverso “chiodini artroscopici” denominati ancore che possono essere sia di materiale bioriassorbibile che non e che possiedono dei fili di sutura non riassorbibili attraverso i quali si riposiziona l’ancora bicipitale nel suo posto naturale.

Riabilitazione

Il recupero articolare dopo intervento di riparazione di SLAP lesion è molto lungo e abbastanza complesso.

Nel post-operatorio l’arto sarà tenuto immobilizzato in tutore per arto superiore per 3 settimane durante le quali è consentita soltanto la mobilizzazione del gomito.

Nelle 3 settimane successive si comincerà la fisiochinesiterapia vera e propria che consiste in esercizi passivi di mobilizzazione dell’arto e allungamenti della capsula posteriore associati a mobilizzazione passiva del complesso scapolo-toracico. La rotazione esterna deve essere eseguita con molta cautela durante questa prima fase.

Nelle settimane successive si recupererà la forza muscolare dei muscoli stabilizzatori della spalla, dei muscoli della cuffia dei rotatori e del muscolo bicipite brachiale.

Il ritorno all’attività sportiva non può essere previsto prima dei 4 mesi ma gli sport di “lancio” cosiddetti “over-head” saranno ripresi dopo sei mesi dall’intervento.