Diagnosi e riabilitazione del neglect [FISIOTERAPIA E RIABILITAZIONE]

Paolo Bartolomeo è Direttore di Ricerca all’INSERM, Brain and Spine Institute, di Parigi e professore di Neuropsicologia all’Università Cattolica di Milano. Lo abbiamo intervistato sulla diagnosi e sulla riabilitazione del “neglect”.
Professor Bartolomeo, lei studia le conseguenze delle lesioni all’emisfero destro. Mentre si sente spesso parlare delle conseguenze delle lesioni cerebrali dell’emisfero sinistro, il suo tema è meno conosciuto. A cosa pensa che sia dovuta questa differenza?
Probabilmente le funzioni svolte dall’emisfero sinistro, quali il linguaggio e il calcolo matematico, attirano maggiormente l’attenzione in quanto definibili e misurabili abbastanza facilmente. È più difficile invece definire le funzioni gestite dall’emisfero destro, quali l’attenzione visio-spaziale che ci permette di orientarci, renderci conto di quello che ci circonda e andare a cercare quello che ci interessa. Inoltre, i sintomi risultano maggiormente riconoscibili nel caso di soggetti con lesioni del lato sinistro. Un’incapacità di parlare, ad esempio, risulta chiaramente percepibile sia per il soggetto affetto dal deficit che per l’ambiente circostante. Diverso è il caso dei disturbi dell’attenzione, nei quali spesso il soggetto è convinto di percepire l’ambiente circostante nella sua totalità, mentre in realtà ne ignora alcuni aspetti. Il sintomo diventerebbe evidente per il soggetto e per il suo ambiente solo in casi specifici, per esempio qualora si trovasse a sbattere contro un oggetto non percepito. Questo significa che i sintomi di questo tipo di lesioni possono più facilmente passare inosservati e si può essere portati a ritenerli di minore gravità.
Lei si occupa di neglect, una delle più frequenti patologie derivanti da lesioni all’emisfero destro. Ci può spiegare in cosa consiste?
Il neglect ha luogo in seguito a lesioni (spesso vascolari) delle reti frontoparietali dell’emisfero destro, che governa il lato sinistro del corpo. Come conseguenza, Il paziente smette di prestare attenzione a tutto ciò che si trova a sinistra. Per esempio, se gli si rivolge la parola da sinistra non risponde, o risponde a qualcuno che si trova sulla destra. Si comporta quindi come se la metà sinistra del mondo non esistesse. Mangia solo quello che si trova nella parte sinistra del piatto, può andare a sbattere nella parte sinistra delle porte o dei mobili. Inoltre, può smettere di lavarsi, truccarsi, o rasarsi la parte sinistra del corpo. Si tratta quindi di un disturbo che riguarda sia la percezione dello spazio extrapersonale, sia a volte quella del proprio corpo.
Da un punto di vista emotivo, come vivono questa realtà i soggetti affetti da neglect?
Mentre i soggetti con lesioni all’emisfero sinistro hanno reazioni di non accettazione, normali o addirittura esagerate, quelli con lesioni all’emisfero destro vivono spesso un appiattimento emotivo: non danno importanza al deficit, fanno battute, sembrano non prendere in considerazione il disturbo in modo adeguato dal punto di vista emotivo. Un’altra reazione possibile è l’odio per la parte sinistra perché non si vuole più muovere, reazione anche questa emotivamente inadeguata. Infine, certi soggetti sviluppano deliri psichiatrici, creando delle storie. Possono ad esempio affermare che la loro mano sinistra è di qualcun altro. Si tratta di deliri di appartenenza, che si verificano unicamente in caso di lesioni all’emisfero destro e che sono probabilmente opera dell’emisfero sinistro, responsabile dell’interpretazione della realtà. In questo caso, a seguito della lesione, l’emisfero sinistro propone un’interpretazione non veritiera, inventa delle storie per cercare di razionalizzare una situazione difficile da comprendere.

La consapevolezza del deficit ha un forte impatto sulla motivazione a recuperare, elemento chiave del processo di riabilitazione…
Certo. I pazienti che hanno una lesione dell’emisfero sinistro, rendendosi conto di avere un problema motorio del lato destro, possono avere una reazione chiamata “catastrofica”, cioè una grande depressione, che è naturalmente giustificata perché la situazione è tragica. L’atteggiamento è completamente diverso per coloro che hanno un problema all’emisfero sinistro, che possono arrivare a negare la realtà o addirittura rigirano la patologia in derisione. Questo permette di non soffrirne, ma allo stesso tempo non facilita il recupero.
Vediamo adesso come si può diagnosticare il neglect.
Si tratta perlopiù di test con carta e matita. Per esempio, si può chiedere al paziente di mettere un segno su tutte le barrette distribuite alla destra e sinistra di un foglio. Mentre un soggetto tipico inizierebbe dalla parte sinistra del foglio, il paziente con neglect comincia dalla parte destra. Inoltre si ferma alla metà del foglio. Individua unicamente le barrette nel lato destro, ignorando quindi quelle del lato sinistro, quella metà del mondo che per lui non esiste. Qualora si inviti il soggetto ad assicurarsi che ha messo un segno su tutte le barre, questi spesso persevera sullo spazio del foglio che aveva già esaminato invece di rivolgersi alla parte sinistra che non aveva esaminato. Un test simile consiste nel cerchiare tutte le lettere A presenti in un foglio. Questo test richiede una doppia attenzione: spaziale, per esaminare il foglio nella sua interezza e selettiva, per individuare la lettera A rispetto alle altre lettere. Si tratta quindi di un test più sensibile. Mentre nel caso di forme più lievi di neglect è possibile eseguire correttamente il test che richiede di sbarrare le linee, non è invece possibile eseguire quello che richiede di cerchiare una lettera. Un altro test interessante è quello della bisezione di linee: si presenta un foglio in cui sono disegnate delle linee orizzontali, disposte alla destra e alla sinistra del foglio. Si richiede al paziente di tracciare un segno al centro di ogni linea. I pazienti affetti da neglect non sono in grado di individuare il centro della linea, quindi tracciano il segno verso la parte destra della linea. Inoltre, a volte considerano unicamente le linee situate nel lato destro del foglio. Infine, è possibile richiedere di fare effettuare dei disegni. Celebre è il caso di Federico Fellini, che in seguito a un ictus aveva avuto una lesione della parte destra del cervello. Nei suoi disegni, gli elementi principali sono collocati sulla destra, il peso dell’attenzione si sposta sulla destra e le figure collocate sulla sinistra sono incomplete.
Quali sono le possibilità di recupero dei soggetti affetti da neglect?
Nella maggior parte dei casi, una riabilitazione completa è difficile. Rimangono dei deficit residui. Questi pazienti per esempio non possono più guidare perché non sono in grado di prendere adeguatamente in conto gli elementi che si trovano nel lato sinistro del loro ambiente. Sarebbe più corretto parlare di strategie di compensazione, piuttosto che di recupero. Secondo delle ipotesi che stiamo studiando, questa compensazione avverrebbe grazie all’emisfero sinistro, che con il tempo impara a rendersi conto di quello che succede a sinistra, mentre abitualmente si occupa solo di ciò che accade nell’ambiente destro. Secondo dati che abbiamo pubblicato su Brain recentemente, qualora sia danneggiata la parte posteriore del corpo calloso, la più importante via di comunicazione tra i due emisferi, il neglect rischia di cronicizzarsi e quindi di persistere a distanza di anni dalla lesione cerebrale. Noi pensiamo che l’associazione di un danno delle reti frontoparientali dell’emisfero destro e di un danno interemisferico delle connessioni callosali possa rendere impossibile la compensazione del neglect, il che proverebbe che questa compensazione viene dall’emisfero sinistro. Questa è la nostra ipotesi, ma ci stiamo ancora lavorando.
Quali sono i trattamenti attualmente disponibili?
Un trattamento che funziona in alcuni pazienti è l’adattamento prismatico, scoperto circa 15 anni fa in Francia. Si fanno indossare ai pazienti degli occhiali che deviano il campo visivo di dieci gradi verso la destra. Sono occhiali che non danno visione laterale, tutto sembra normale perché tutto è deviato da un lato. Tuttavia, confrontandosi con la realtà, per esempio cercando di prendere una penna, la visione non è inizialmente calibrata e il movimento è deviato verso destra. Facendo una serie di tentavi, alla fine il sistema visivo si adatta. Quando gli occhiali si tolgono, però, questo adattamento devia i movimenti verso sinistra, il che compensa i segni di neglect. Non si tratta di qualcosa di cosciente, ma di un adattamento automatico del sistema visivo. Questi occhiali permettono quindi di compensare, e il neglect sembra sparire in modo spettacolare, anche se temporaneamente.

Come si spiega questo adattamento prismatico?
L’ipotesi su cui lavoriamo attualmente è che forse questo adattamento permetterebbe nuovamente ai due emisferi di parlare nonostante la lesione del corpo calloso. Parlerebbero infatti attraverso un’altra via, quella che passa attraverso il cervelletto, una struttura contenuta nella parte posteriore del cranio che serve soprattutto a regolare il movimento ma è anche implicata nei processi di adattamento visuo-motorio come l’adattamento ai prismi. Si tratta di vie molto grosse e importanti che, con un percorso un po’ tortuoso, vanno da un emisfero cerebrale al cervelletto e poi dal cervelletto all’altro emisfero cerebrale. Questo percorso alternativo permetterebbero di fare riparlare i due emisferi. I nostri dati più recenti, anche se preliminari, sembrano andare in questo senso. Notiamo infatti che i pazienti che non riescono a recuperare sembrano avere una lesione delle connessioni che passano per il cervelletto, mentre abbiamo notato che queste connessioni funzionano in quelli che recuperano.
I soggetti affetti da neglect ignorano una parte della realtà. Questo potrebbe essere vero anche per soggetti sani?
Effettivamente, lo studio di soggetti affetti da neglect ci insegna che la difficoltà a realizzare un compito è maggiore quando richiede l’uso di vari tipi di attenzione. Si notano inoltre dei tempi di reazione più lenti. Lo stesso avviene per un soggetto sano. È risaputo che le prestazioni si riducono significativamente quando si attivano allo stesso tempo diversi tipi di attenzione, quali per esempio l’attenzione selettiva, indirizzata verso un oggetto preciso, e l’attenzione spaziale, necessaria per orientarsi. Se prendiamo il caso di persone che telefonano mentre guidano, queste persone sono convinte che il fatto di telefonare non tolga attenzione alla guida. I pazienti con neglect si illudono di avere esplorato la totalità dello spazio, la stessa illusione che noi viviamo mentre guidiamo. Mentre telefoniamo, ci sembra di controllare tutto, ma proprio perché l’attenzione è focalizzata su un aspetto, quell’aspetto prende tutta la nostra attenzione, e ci sembra quindi costituire tutto il nostro mondo. Invece purtroppo non è cosi, c’è molto di più che succede intorno a noi di cui non ci rendiamo conto. E soprattutto non ci rendiamo conto di non rendercene conto.
Questa mancanza di consapevolezza è all’origine di molti comportamenti a rischio, come appunto nella guida.
E per terminare, quali sono i suoi progetti per il futuro?
Fino ad ora mi sono concentrato sulla comprensione dei meccanismi del neglect. Nel futuro mi piacerebbe sviluppare tecniche di recupero che permettano concretamente di aiutare i pazienti.

[Fonte http://www.brainfactor.it/?p=3974]